医改注定成为2007年的社会焦点之一。
医疗问题是一个样本，从中可以梳理出困扰当代中国的一系列问题，如公共品短缺、信息不对称、社会公平缺失等等。
从去年9月开始，围绕新方案的酝酿和出台，医改话题掀起一波又一波热潮。时至今日，尽管新方案仍没有公开，但从各方迹象表明，医改方案之争的方向已有眉目。
医改方案将出台，而公立医院与社区医院、医保基金管理与医保经办机构体制改革、药价管制与药品流通管理，将成为进一步改革面临的利益博弈点。
医改正前方，我们正在关注。本报将就此推出系列报道。
备受关注的新医改方案仍未公布结果，然而，种种迹象表明，医改方案之争方向已明。
补供方(政府补贴医院)未能在各方达成共识。补需方(即以市场机制为基础的社会医疗保险制)在这场争论中渐成主调。
从去年9月开始，医改新方案酝酿出台。备选方案从6个增加到8个，8方案于5月底“过堂”医改协调小组评审会，而方案公开的时间表一推再推。
新动向
在医改8个备选方案中，参与讨论的相关人士透露，6个医改方案都不同程度的提到通过医疗保险引入竞争。
今年两会期间，卫生部高层透露，新医改方案将参考6个平行备选方案。这6方案分别来自于6个研究机构，即有政府背景的国务院发展研究中心，两所高校——北京大学、复旦大学，三家海外独立机构——世界银行、世界卫生组织，以及国际咨询机构麦肯锡。
4月初，医改出现了第七套备选方案，即北京师范大学医改课题组方案。而临近方案“过堂”医改协调小组评审会时，中国人民大学医改课题组方案，也挤进方案设计的“赛道”上。
“强调市场竞争成为主旋律。”一位参与医改方案评审的专家透露，复旦、世行、世卫、麦肯锡四家方案中都突出了市场机制的重要性。
其中，以北师大教授顾昕牵头的第7套医改方案，比较彻底地表明了对市场化改革方向的支持，尤其在医疗服务提供角度。
“所谓人大方案，就是把各方的观点捏合在一起了，当然也突出了市场机制。”该专家分析。
更有意思的是，在评审会上，专家们看到，递交上来的北大医改方案出现了戏剧性转变。
今年1月，北大医改新方案初稿公开后，引发来自各界的争论。该思路借鉴北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授的主张，“政府主导”是其思路核心，即政府投钱给公立医院，维护其公益性，政府免费或部分免费提供公共卫生和基本医疗服务。
为此，课题组初步测算，要达到免费提供全民基本医疗保障的目标，大约需要国家财政投入2690亿元。
但是，此观点一直未在北大医改课题组内部达成一致。课题组成员、北大光华管理学院教授刘国恩对此思路一直持不同意见。分歧在于政府是否应该是医疗服务的直接提供者和采用何种付费方式。
刘国恩和顾昕主张，政府应减少对医疗服务提供领域的直接干预，向各种资本开放医疗服务市场，政府作为医疗筹资的主体，通过医保成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务，并建立相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。
一位参会评审的发改委人士表示，由于北大课题组内部分歧一直存在，最后提交到评审组的方案与之前公布思路明显进行了调整。
在方案内容上，除了前面依旧提到建立健康保障体系外，加入医药分家、监管体制等话题，同时耐人寻味的是，该方案后部分，也提到引入市场竞争机制，不能直补供方要补需方。
“评审会场上的观点几乎是一边倒了。”参与评审的专家称。
该专家表示，得出上述判断的另一个重要依据是，市场派主张的社会医疗保险制，将要在全国全面铺开的现实。
今年5月9日，国务院成立城镇居民基本医疗保险部际联席会议领导小组，领导小组组长由国务院副总理吴仪担任，全国城镇居民医疗保险试点将全面启动。
6月20日、6月28日和7月5日，国务院分别在江西南昌、江苏镇江和甘肃兰州召开东、中、西部三个座谈会，听取各地对上试点方案的意见。7月23日将召开全国城镇居民医保试点工作会议，届时具体部署该项工作。
“这预示着，医改的突破口由之前的扩大社区医疗的覆盖转变为扩大城乡医疗保险的覆盖。”上述专家分析，实践已经证明，在卫生筹资体制上，政府已经采纳了社会医疗保险制度方式，而不是通过税收支出，免费提供医疗服务模式。
变化的形势
而这一切，在3个月前还不明朗。
新医改方案之争看似观点辈出，纷争不断，但总结起来就是两种不同观点：即一是政府投钱给供方，公众享受免费基本医疗。二是政府投钱给需方，通过医保购买医疗服务。
“8个方案，每个论述切入点，展开角度具体不同，但核心思想归为两类。”参与方案评审会的专家称。
从去年9月开始，两派观点一直在各种领域激烈交锋。
在公众媒体上，李玲访谈的标题“医疗服务市场常常是越竞争越贵”和刘国恩访谈的标题“医疗改革让市场更好地发挥作用”，醒目地摆在一起。
而市场派观点代表北师大顾昕和北大教授周其仁更是利用各种机会，表达自己的观点。
争论引起了政府部门的注意，有部门甚至专门为双方组织了辩论擂台赛。
去年10月，当政府主导派学者李玲为中央政治局举行的第三十五次集体学习讲课后，业内普遍认为，医改基调已定，争论终结。下一步就是等待医改方案出台。
然而，形势却在3个月内发生了变化。
两会期间，尽管医改仍是热议话题，但高层并未公开表态。而在政府工作报告中展现的医改原则和四个当下医改重点中，均未出现政府主导字眼。
5月，国务院出面部署城镇居民医疗保险试点工作。
5月底，8方案评审会上，多数方案或多或少的吸纳了市场派观点。
“决策者巧妙地运用智慧，绕开了争论。”上述专家分析。
争论之后的争论
然而，争论还刚刚开始。改革现有医保制度所带来的利益调整，足以掀起新一轮争议。
“现有城镇职工医保未能很好地发挥促进第三方购买、医疗费用公平负担和分散医疗费用风险的功能。”顾昕称，目前医保机构未能代表参保人的利益，购买医疗服务。而是采用了最不利于费用控制的“按项目收费”的办法。这样一来，医疗机构甚至有意诱导参保者购买非医疗产品。这说明，现有的医保管理制度设计需要改革。
同时，即将开展的城镇居民医保，和城镇职工医保、新型农村合作医疗三者间的管理机构是否应该整合？
更敏感的话题是，庞大的医保基金如何有效管理，避免风险？医保管理机构能否破除垄断，引入竞争？药品价格由医保机构代表参保者谈判而定，那掌握药品定价权部门是否愿意？
刘国恩表示，下一轮的医改话题将会在这些方面的利益博弈方之间展开。
此外，相关部门如何围绕社会医疗保险制度，进行相关配套改革，也是备受关注的焦点。
目前公立医院占绝对主导地位。在供方市场竞争不充分、供给紧缺的情况下，“购买服务”可能会在现实中面临困境。有关研究人士表示，这样，进行公立医院改革、放开民资进入医疗市场的门槛等配套改革就必须跟进。如果不解决医疗机构运行和管理机制，市场派预想的医改目标最终不能达成。
医改争论将是中国公共社会的一个长期话题，一系列卫生公共政策将在这些争论中明晰。
在近年来公共政策的制定过程中，没有哪个像医改那样引来如此大范围的讨论。而刘国恩一直站在这场争论的中心。
作为北大医改课题组成员，他多次鲜明提出与北大主体方案不一致的思路。他反复向媒体、公众、政府部门，讲述他的医改观点。市场机制、市场竞争是贯穿他医改思路的核心理念。他反对“补供方，政府埋单基本医疗”观点，并揭示按这种思路可能出现的制度漏洞。
7月12日，国研中心专家再次阐述了“政府免费或低价提供基本医疗”医改思路。刘国恩对此仍然坚决反对。
“补供方”是回归计划经济
《21世纪》：医改方案争论一直围绕一个焦点，即政府应该投给医疗服务的需方，通过国民健康保险的方式购买医疗服务，还是投给医疗服务的供方，恢复医疗机构公益性，以提供免费或低费基本医疗的方式让利于患者。您如何评价？
刘国恩：“补供方”思路的核心逻辑是，通过加大对公立医院的财政直补，包括对医务工作者的公务员制度安排，避免其赢利性的工作动机，回归公立医院的公益性质，从而保障大众从公益性医院中获得免费或低费的基本医疗服务。这样的制度安排有一个重要假设，即政府主导的医疗保障与服务，可以解决医疗市场中的信息不对称，减少第三方介入的交易成本和复杂程度，不需要通过保险购买这些服务，再配合一些制度或手段对公立机构进行监测，就能根本解决看病难看病贵问题。
如果这种思路的前提假设能够成立，当然最好。可是到目前为止，我们找不到实证显示，此种体制将成为一种好的制度安排。
事实上，以恢复公益性为核心手段改革公立医疗机构，对其自身的可持续发展是值得怀疑的，把医生们界定为“公益人”也未必对他们的自身发展是最公平合适的。在市场经济的大环境下，个人的事业发展将建立在机会公平和选择自由的基础上，医疗服务提供者应该具有自由职业者的选择机会，才能够激发出动力，客观上为社会创造财富，扩大医疗服务供给，从根本上缓解“看病难、看病贵”的供需不足矛盾。
靠行政手段强行界定个人在市场经济中的定位，很难期望服务提供者将按照政策制定者的意愿来完成工作，并且是可持续性的。
这是计划经济的思维，而从过去计划经济的实践来看，得到的结果几乎正好相反。
《21世纪》：您认为补供方的医改思路理论上值得怀疑。但也有很多国家和地区采取这种模式。
刘国恩：有些国家和地区采取补供方的模式，但出现了很多问题，其中最典型的问题就一个：短缺。比如英国、香港地区。
以公立医疗机构为主的香港模式，提供人人享有的免费和低价医疗服务，但看专科医生的队已排到1到3年左右了，据报道等待专科服务的病人已好几万人，而第一次专科检查要排到1年以后，这是最典型的短缺经济。英国多年来苦恼于同样的问题。幸运的是，因为法制和文化等其他机制，并没有多少报道说在英国、香港地区的特权阶层享受了优先的免费服务。
但是如果把这种公共供给的模式移植到中国，在中国正从计划经济脱胎而来的市场经济背景下，你可以想像这种模式将会产生的不公平结果。因为供给不足在法制不健全的条件下，必然导致强势人群的优先，弱势人群的等待，对于急需服务的贫困患者，这将无异于没有保障。
《21世纪》：北大医改方案中似乎在传递支持“补供方”的讯息。您作为该课题组成员，却为什么选择了不同的路径？
刘国恩：国家的财政投入至关重要。关键是，如果投资路径是通过补需方来建立国民健康保险，购买医疗服务才有可能实现政策初衷。
首先，保险机制也配置资源到供方来。通俗的说，钱照样要回到医疗供方来，但是以供方交换服务为前提的。并且交换服务是在有同等竞争者的前提下进行的，创造了竞争平台，这样医疗机构才能有危机意识，提高服务质量。
其次，保险机制也可以激励社会资本进入医疗供方市场。直补供方，很难想象财政如何对私立机构直接补贴，因此医疗服务市场必然出现事实上的“国进民退”现象，这无异在目前的总量供不应求矛盾上“雪上加霜”。
但补需方政策将不区分“姓公姓私”，政策和机会面前人人平等，钱跟服务走，全社会都可以参与。现在中国的民间资本很多啊，为什么我们不鼓励他们进来呢？我主张公立、民营医院在同一个起跑线上，只有竞争才能最终提高效率，扩大供给，暴利下降。
再次，保险机制还从制度上保证了患者的选择机会和空间，看什么病、吃什么药、选择什么样的服务，应当是生病了之后决定，而不是用行政手段可以在事先界定一个免费的“基本医疗服务包”。事前界定什么是“基本医疗”在技术上不现实，对急性、大病患者更不公平！
相反，通过保险补需方制度将可以保证人人受益。需求服务发生时，每个人都可以享受预算内的医疗服务，无论基本还是非基本服务，低端还是高端，打针还是吃药，都是根据事发时的需要而定。这是更为公平可行的制度安排。
但是按照供方补贴是什么概念呢？供方补贴肯定是不能保高端医疗，只能保最低的、基层的基本医疗，但基本医疗是要界定的。基本医疗是在得病之前确定下来，这不是搞计划经济吗？
“全面免费医疗”会打击创新
《21世纪》：这场医改方案的讨论中，医药企业成为边缘群体。但他们也是中国医疗卫生体制重构中的重要一环。上述这两套医改思路，到底对他们有何影响？
刘国恩：如果是按照补供方的思路，由政府来主导，由国营机构来完成服务。第一点就是要提供非竞争的、免费或低价的基本医疗。基本医疗要在哪儿完成？肯定不是大医院。必须在社区。既然提供基本医疗，就不可能鼓励使用新药了，而要使用仿制药品、廉价药品才对。
那药厂呢？对于搞仿制、廉价、无创新产品的企业肯定是好事。但是对创新型的企业，尤其是研发型大企业，负面影响巨大。为什么？因为他们的创新产品一定比老产品价值高，价格贵，大多不会属于“基本医疗”的范畴。因为主体为个人购买，创新产品的研发成本得不到合理补偿，其结果自然是打击创新。
反之，建立国民医疗保险制度，个人生病的时候使用保险酌情决定能够支付的部分，无论是普药还是新药，这将形成一个良性发展的体制，促进创新，给百姓选择权。
《21世纪》：政府出于保障公共服务品低价提供，采用定价、限价方式，规定药企产品的市场价格。一边是药价一降再降，一边是药厂将药品改头换面。怎样看待价格监管的效果和作用？
刘国恩：行政管制办法百害无益。政府是怕医疗服务、医药单位制定的价格太高，政府来控制，初衷是压得更低。
但要实现这个初衷需要两点。一政府定价要低于市场价格，才有意义。二、政府要有足够的信息来核定哪个服务、哪个产品该是什么价格，并且这个价格应该低于市场价格才行。不然为什么要干预价格呢？
但第二点很难实现。最常用的大众药品少说也有好几千种，即使我们采取最原始的成本核算定价，先不管效果好不好，问题是要多少物力、人力、财力，才能收集到足够的信息，算出众多药品的真实成本，从而确定其合理价格呢？
再有，即便是今天算出了这些药的成本，明天供给需求发生了变化，怎么调整？中国的定价好几年来一次，实际中的供求条件早已改变，价格不再成为补偿产品价值的手段，而成了限制供给和影响创新的桎梏。如果上述两个条件都不成立，那定价就一定会错位，即几千种药品中有些定高了，有些定低了。
如果定价低了，药企有两个选择，一个是不做了，市场供给减少。第二继续做，但按照现价注定赔本，合法的损失，非法的补回，是最基本、理性的生存原则了。我想，这是解释目前我们见到的大处方、大服务和回扣、红包现象的最根本原因，我们为此付出的社会经济代价可能远比真正市场竞争下的情形要高得多。
而对于那些政府定价高于市场价格的利益获得者，他们会想尽一切办法维持现状，不希望任何人打破这个格局。
最终解决路径仍然是以市场规律，市场机制解决药品价格问题。
《21世纪》:以你为代表的市场派医改观点中，市场竞争、市场机制内涵究竟有多大？
刘国恩：市场竞争应该贯穿于医疗体系的各个方面。一是上述提到的药品定价问题；二是采用社会医疗保险制度，构建团购医疗服务的竞争格局；三是建立对医疗保险基金管理的竞争机制，防止基金管理的新垄断。公民参与保险购买服务，管理国民保险基金的机制也要公开、公正、公平，基金管理机构可以是政府，NGO组织，也可以是私人保险公司。开放的竞争必将创造社会的进步，经济的效率。